WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH 
ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

          1.  Wniosek do........................................................................................................................
 (dokładne oznaczenie administratora danych)

         2. Wnioskodawca ...................................................................................................................	............................................................................................................................................. 	.............................................................................................................................................
              (nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy,
                          ew. NIP oraz NR REGON)

         3.  Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie 	uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w                	art.29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych .........................................................
	...........................................................................................................................................		...........................................................................................................................................	
 	...................................................................................... *  ew. cd. w załączniku nr ......

         4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych ....................................................
	...........................................................................................................................................		...........................................................................................................................................	
	...................................................................................... *  ew. cd. w załączniku nr .......

          5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: ........................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

           6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ..........................................................................
	...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................	
 ..................................................................................... *  ew. cd. w załączniku nr .......

            7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ...........................
	...........................................................................................................................................		...........................................................................................................................................	
	...................................................................................... *  ew. cd. w załączniku nr .......

................................................................                    
(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)                                                     

* Jeśli TAK, to zakreśla kwadrat literą „x” :